DECLARAŢIE DE interese

Subsemnatul/Subsemnata,	______________________________________________	, având funcţia 	
de	________________________________	la	______________________________________________	,	
CNP		___________________	, domiciliul	_________________________________________________	
________________________________________________________________________________________	,	
cunoscând prevederile art. 326 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare, privind falsul în declaraţii, declar pe propria răspundere:

1. Asociat sau acţionar la societăţi comerciale, companii/societăţi naţionale, instituţii de credit, grupuri de interes economic, precum şi membru în asociaţii, fundaţii sau alte organizaţii neguvernamentale:	
Unitatea
 – denumirea şi adresa –	Calitatea deţinută	Nr. de părţi sociale sau de acţiuni	Valoarea totală a părţilor sociale şi/sau a acţiunilor	
1.1…...				

				

2. Calitatea de membru în organele de conducere, administrare şi control ale societăţilor comerciale, ale regiilor autonome, ale companiilor/societăţilor naţionale, ale instituţiilor de credit, ale grupurilor de interes economic, ale asociaţiilor sau fundaţiilor ori ale altor organizaţii neguvernamentale:	
Unitatea
 – denumirea şi adresa –	Calitatea deţinută	Valoarea beneficiilor	
2.1……			

			
			
3. Calitatea de membru în cadrul asociaţiilor profesionale şi/sau sindicale	
3.1…...	

	
	
4. Calitatea de membru în organele de conducere, administrare şi control, retribuite sau neretribuite, deţinute în cadrul partidelor politice, funcţia deţinută şi denumirea partidului politic	
4.1……	

	
5. Contracte, inclusiv cele de asistenţă juridică, consultanță juridică, consultanţă şi civile, obţinute ori aflate în derulare în timpul exercitării funcţiilor, mandatelor sau demnităţilor publice finanţate de la bugetul de stat, local şi din fonduri externe ori încheiate cu societăţi comerciale cu capital de stat sau unde statul este acţionar majoritar/minoritar:
	
5.1 Beneficiarul de  contract: numele, prenumele/denumirea şi adresa	Instituţia contractantă: denumirea şi adresa	Procedura prin care a fost încredinţat contractul	Tipul contractului	Data încheierii contractului	Durata contractului	Valoarea totală a contractului	
Titular …………...							
Soţ/soţie …………...							
Rude de gradul I1) ale  titularului …………							
Societăţi comerciale/ Persoană fizică autorizată/ Asociaţii familiale/ Cabinete individuale, cabinete asociate,  societăţi civile profesionale sau societăţi civile profesionale cu  răspundere  limitată care desfăşoară profesia de avocat/ Organizaţii neguvernamentale/ Fundaţii/ Asociaţii2)							

1) Prin rude de gradul I se înţelege părinţi pe linie ascendentă şi copii pe linie descendentă.
2) Se vor declara numele, denumirea şi adresa beneficiarului de contract unde, prin calitatea deţinută, titularul, soţul/soţia şi rudele de gradul I obţin contracte, aşa cum sunt definite la pct 5. Nu se declară contractele societăților comerciale pe acțiuni la care declarantul împreună cu soțul/soția și rudele de gradul I dețin mai puțin de 5% din capitalul social al societății, indiferent de modul de dobândire a acțiunilor.

Prezenta declaraţie constituie act public şi răspund potrivit legii penale pentru inexactitatea sau caracterul incomplet al datelor menţionate.

Data completării	Semnătura	
		
.....................................	……………………………….